Reflux a dojčenie

Gastroezofagálny reflux (GER) je na vôli nezávislý návrat obsahu žalúdka späť do pažeráka. Vo svojej podstate je to fyziologický jav, ktorý nám umožňuje odgrnúť si či vracať v prípade potreby. Pri novorodencoch sa prejavuje grckaním, vracaním. Gastroezofagálna refluxná choroba (GERD) je ochorenie spôsobené patologickým refluxom.

Reflux sa stáva patologickým vtedy, ak vyvoláva chorobné príznaky. Môže dôjsť napr. k zápalu pažeráka a jeho následnému poškodeniu. Ďalším príznakom sú ochorenia respiračné, napr. opakované laryngitídy, zápaly priedušik a pľúc, stridor, záchvaty, kŕče, opakujúce sa otitídy (zápaly uší) , a u detí i cyanóza – modrosivé sfarbenie kože spôsobené nedostatkom kyslíka. Našťastie detí, ktoré skutočne refluxnou chorobou trpia, je veľmi málo. Úlohou lekárov pri úpornom vracaní je odlíšiť iné ochorenia, ako napr. pylorostenózu, hernie, vredové ochorenia, neuromuskulárne či metabolické ochorenia. Testov , ktoré diagnostikujú GERD , existuje niekoľko, no väčšinou sú dosť nepresvedčivé, spájajú sa so stresom či bolesťou . V praxi sa často využíva ultrazvuk, bábätko síce príliš nezaťažuje, no je to metóda pomerne nepresná, spája sa s falošnými  výsledkami.

Najčastejším dôvodom refluxu je dysfunkcia pažeráka. Dolný zvierač pažeráka, ktorý tvorí prechod so žalúdkom, má za úlohu dovoliť prechod potravy z pažeráka do žalúdka, no zároveň musí dovoliť odrgnutie i spätný návrat požitej potravy. Čím je dieťa mladšie, tým ľahšie grcká. Je to dané zníženou funkciou dolného zvierača pažeráka v dôsledku jeho nezrelosti, zníženou motilitou žalúdka, zvýšením vnútrobrušného tlaku , niektoré deti si ešte nevedia správne koordinovať sanie a prehĺatnie . Až 90% malých detí v prvých mesiacoch života vracia. Deti vracajú rôzne dlho po jedle, niekedy hneď, niekedy v priebehu 1-2 hodín. Za reflux sa považuje grckanie viac než 3 krát denne v objeme viac než lyžica, plač po jedení, ohýbanie tela, chrčanie, kašeľ,  apnoe (dočasné prerušenie dýchania). Pri vracaní je objem vygrckaného mlieka zvyčajne výrazne menší než mamička odhaduje. Ak skúsime rozliať polievkovú lyžicu vody na látku, boli by sme isto prekvapené, aký veľký fľak jedna lyžica spôsobí.

Diagnostikovať či ide o nekopmlikovaný reflux alebo už o refluxnú chorobu dokáže pediater na základe bežného dôkladného vyšetrenia, posúdenia príznakov. Existuje niekoľko druhov dotazníkov, ktoré lekárovi umožnia efektívne reflux diagnostikovať. Dieťa, ktoré síce vracia, ale inak dobre prospieva a priberá , sa považuje za dieťa s nekomplikovaným refluxom, z ktorého vyrastie v podstate bez akejkoľvek liečby. Udáva sa, že ide skôr o kozmetický problém a problém častého prania. Deti treba často prezliekať, musia nosiť podbradník, mamičky sú nešťastné, lebo nevedia, kedy majú dieťa prebaľovať, ako ho prezliekať bez toho, aby nanovo všetko nepogrckalo. Takéto deti sú náročné, vyžadujú si zvýšenú pozornosť rodičov. Najmä mamičky sú z večného grckania a nervozity bábätka  vyčerpané a unavené. Cítia sa ako neschopné matky, ktoré sa nedokážu o svoje dieťa postarať. Potrebujú psychickú podporu okolia, podeliť sa o starostlivosť s oteckom, babkami. Mamička, ktorá bez ujmy prežila obdobie refluxu bábäka si právom zaslúži obdiv a úctu. 🙂

Dieťa, ktoré má reflux, sa často dožaduje prsníka, pričom pije len krátko, vypína prsia v snahe zmierniť bolesť spôsobenú záhou. Často vyzerá ako hladné, prisaje sa a vzápätí dojčenie odmietne. Pálenie záhy spôsobuje, že dieťa začne plakať väčšinou už v priebehu prvej hodiny po kŕmení. Môže sa často v noci budiť. Obsah žalúdka môže podráždiť dokonca priedušnicu, vyvolať chrápanie, zachrípnutie, hlieny, niekedy kašeľ, dusenie, apnoe.

Cieľom liečby refluxu je zmierniť potiaže, vyliečiť prípadný zápal pažeráka, predísť prípadným komplikáciám a zlepšiť kvalitu života. Liečba býva v drvivej väčšine konzervatívna – teda úprava režimu, diéta, prípadne v ťažších prípadoch podávanie liekov. Liečba GERD chirurgicky sa využíva vzácne u detí, pri ktorých konzervatívna liečba zlyhala a ak vznikli ťažké komplikácie. Zákrok spočíva vo vytvorení manžety na pažeráku, ktorá zabráni spätnému refluxu.

Dojčenie samo osebe je liečba GERD. Pažerák je v pokoji uvoľnený a zvyčajne obsahuje vzduch. Zovretím jeho 4-8 cm úseku sa začne hltanie. Akonáhle sa prehltnuté sústo dotkne pažeráka, nastáva tzv. peristaltická vlna, ktorá posúva jedlo ďalej tráviacim traktom. Častým jedením malých dávok sa podporuje žalúdočná motilita  a vyprázdňovanie. A práve pre  ľudské mláďa, ktoré sa dojčí, je charakteristické jesť malé dávky, ale často. Sanie prsníka “naprázdno” podporuje vylučovanie slín. I tie umožňujú častú peristaltiku , ktorá podporuje rýchlejšie vyprázdňovanie žalúdka. Deti dojčené sa ľahšie s refluxom vyrovnávajú, pretože materské mlieko sa trávi kompletne a takmer dvakrát tak rýchlejšie než umelá výživa. Keďže mlieko zostáva v žalúdku kratšie, je menej príležitostí na to, aby sa vracalo späť.

Na refluxe sa teda podieľa množstvo príčin, ktoré závisia od veku bábätka . V prvých 10 dňoch života len asi 60% hltov vedie k vytvoreniu peristaltickej vlny, na konci 1.mesiaca už 80%. Postupne motorická koordinácia vyzrieva a vo veku 6-9 mesiacov je ukončená. Preto  väčšina refluxov ustupuje okolo 4 mesiaca a v 6-12 mesiaci vymizne celkom. U niektorých detí sa reflux môže opäť obajviť v neskoršom období, často až v dospelosti. Vtedy je už na rozdiel od často grckajúceho bábätka typickým príznakom pálenie záhy a zápal pažeráka.

Medzi refluxom a alergiou na kravskú bielkovinu existuje silná väzba, je vhodné v prípade bábätka s refluxom vylúčiť i možnosť alergie na alergény kravskej bielkoviny zo stravy, ktorú mamička jedáva. Preto je fajn na týždeň – dva vynechať všetko mliečne a pozorovať prípadnú zmenu. Rovnako sa za potenciálnu príčinu považuje nadmerné pitie  kávy s kofeínom a vystavovanie bábätka cigaretovému dymu. Teda nielen fajčenie mamičky, ale i zafajčené prostredie môže reflux zhoršovať.

Spôsob dojčenia dokáže reflux významne ovplyvniť, dokonca oveľa viac než si lekári uvedomujú. Každý lekár by mal vedieť posúdiť, či prejavy refluxu nie sú spôsobené iba nesprávnym dojčením. Je logické, že dieťatko dojčené z preplnených prsníkov , ktorému mliečko strieka a nedokáže si so silným tokom mliečka poradiť, bude po dojčení vracať. Stačí utlmiť mierne laktáciu a grckanie sa vytratí tiež. Veľa lekárov odporúča mamičkám predlžovať intervaly, často nariadia dojčiť napr. každé tri hodiny a skôr v žiadnom prípade. No po dlhom čase môžu byť prsníky preplnené a bábätko vyhladnuté. Výsledkom je ešte horšie papanie a grckanie. Áno, po istom čase možno dôjde k zlepšeniu. Ale len preto, že sa laktácia utlmila. No predlžovanie intervalov potláča podstatu dojčenia: dojčiť na požiadanie. Ak chceme laktáciu utlmiť a zároveň dojčiť na požiadanie,  bábätku dovolíme papať tak často ako chce, ale budeme mu cielene ponúkať viac krát za sebou ten istý prsník. Dieťatko, ktorému sa intervaly neprirodzene predlžujú, je nervózne, uplakané. Keď sa konečne bude môcť dojčiť, bude sa prisávať s plačom, hltavo papať, čím sa problém zbytočne vyhrotí. Jedno takéto nepodarené dojčenie vedie k sérii ďalších a ďalších nepokojných dojčení, vzniká začarovaný kruh , bábätko je večne nespokojné a uplakané. Viac o riešení nadrodukcie píšem v tomto článku.

Niektoré deti sa dožadujú prsníka veľmi často. Pretože materské mlieko je prirodzené antacidum, bábätkám sa po dojčení uľaví. No ak si bábätko dojčneím opäť preplní žalúdok, môže opakovane grckať. Vtedy pomôže dojčiť do zvyčajných 2-3 hodín z toho istého prsníka, aby bol tok mliečka len pomalý a bábätko si žalúdok neprepĺňalo.  Pri správnom dojčení je materské mliečko výborný liek na reflux, nahradí vodu i lieky.

Iné deti naopak pauzu potrebujú. Ak bábätko prsník odmieta, ak sa zúrivo , nervózne pripája  a púšťa, nemá zmysel ho nútiť dojčiť sa. Treba ho upokojiť inak, nosiť ho vertikálne. Pomôže masáž bábätka, klokankovanie, teplý kúpeľ.  Väčšinou už po hodinke oddychu sa dokáže opäť spokojne nadojčiť. Bábätko by nikdy nemalo ísť na prsník nahnevané a z donútenia.

Polohovanie a manipulácia je rovnako dôležitá. To, či sa vyvinie alebo nevyvinie zápal pažeráka ovplyvňuje očisťovacia schopnosť pažeráka od refluxového obsahu. Záleží od polohy bábätka a od stavu bdelosti. Vo vzpriamenej polohe je rýchlejšia než v spánku. Je vhodné využívať gravitáciu, aby mliečko zostalo tam , kde má a nemalo tendenciu vybiehať späť do pažeráka. Pri dojčení je vhodné dojčiť vo vzpriamenej polohe, napr. v polohe tanečník. Treba experimentovať a hľadať optimálnu polohu. Stačí si bábätko podložiť vankúšmi tak, aby jeho hlávka – horná časť tela bola vyššie než zadoček. Podobne sa dá pomôcť i pri dojčení po ležiačky, kedy bábätko i mamička ležia na vyvýšenej podložke. Po dojčení bábätko necháme oddýchnuť v polohe ako sa dojčilo. Ideálne je, ak si chvíľu tzv. nenutritívne -naprázdno pocucká prsník. Žalúdok sa upokojí, bábätko možno zadrieme, možno i tvrdo zaspí. Až neskôr, možno až o 15-30 minút, keď sa začne hýbať, mrviť, ho zdvihneme a ono si pekne odrgrge. Deti ktoré papajú hlatvo, či už v dôsledku slabého prisávania alebo silného toku mliečka si potrebujú odgrgnúť niekedy aj počas dojčenia. To, že si bábätko odgrgne, nám nehovorí nič o tom, či už je dosť napapané. Ak bude ochotné v dojčení pokračovať, treba mu to umožniť. Naopak, pokiaľ sa bábätko dojčí správne, nemusí odgrgávať vôbec, môže po dojčení zaspinkať aj na viac hodín. Neúspešné pokusy o grganie bábätko zbytočne  prebebrú , manipuláciou mu bruško podráždime, výsledkom je grckanie.

Akonáhle si bábätko potrebuje odrgrnúť, pomôže vziať ho do náručia a nosiť ho vo  vertikálnej polohe. Ideálna je šatka na nosenie, pri ktorej je bábätko opreté čo najväčšou časťou telíčka bruškom o mamu. Teplo a tesný kontakt pomáha tráveniu. Vertikálna poloha zabráni návratu jedla späť do pažeráka. Nosiť môžeme správne uviazené bábätko, ktoré má dobre zafixovaný chrbátik, hlávku a nôžky v abdukčnej polohe i celý deň. Nosenie dieťatka  je kľúčové riešenie potláčania príznakov refluxu. Mnoho mamičiek potvrdí, že dieťa neplače iba vtedy, ak je na rukách. Avšak nosenie bábätka v nosiči je diametrálne odlišné od nosenia čisto na rukách. Viachodinové nosenie bez pomôcky je fyzicky náročné pre mamičku, je strnulá, rýchlo sa unaví. Svoje  nepohodlie prenáša na bábätko, ktoré sa potom ani v jej náruči nemusí cítiť dobre.

Ak bábätko treba prebaliť, je potrebné robiť to opatrne, nezdvíhať nôžky vysoko. Napr. ho oprieme o dojčiaci vankúš tak, aby aj pri prebaľovaní malo hlavičku a hrudník vyššie než zadoček. Často začne v zápätí štikútať. Pomôže prsíčko, pokojne si môžeme opäť s bábätkom ľahnúť na vyvýšenú podložku a dať mu prsník, na ktorom sme naposledy dojčili. Slabý tok mliečka spolu so slinami štikútku zastavia a rovnako spláchnu žalúdočnú kyselinu z pažeráka späť do žalúdka. Rovnako pomôže opakované priloženie na ten istý prsník, ak bábätko začne po odgrgnutí urputne plakať, lebo ho podrážil spätný posun obsahu žalúdka.

Bábätku môžeme podložiť všetky podložky, na ktorých spí. Zvýšime mu matrac v kočíku. V postieľke vložíme pod matrac deku, vankúš a vytvoríme uhol cca 30 stupňov . Alebo nohy postieky podložíme napr. knihami do výšky cca 15 cm. Môžeme bábätko dávať do detského lehátka či sedačky. Ale pozor, malé bábätko sa ešte nedokáže udržať v šikmej polohe, zosúva sa z podložky a bruško si príliš krčí, čo môže viesť paradoxne k zhoršeniu refluxu. Deťom dobre pomáha ležanie na boku na rovnej podložke, dokonca môže byť rozdiel aj v tom, či ide o ľavý alebo pravý bok. Chrbátik bábätka podoprieme napr. vankúšom.  Resp. im vyhovuje i poloha na brušku, avšak len pod dozorom, s monitorom dychu, pretože hrozí vdýchnutie obsahu žalúdka či SIDS. Ideálne pre bábätko je okrem nosenia v šatke  spanie na brušku priamo na mamičke či oteckovi. I keď priznávam , že pre rodičov to môže byť vyčerpávajúce, no aspoň občas by bolo fajn bábätku takto pomôcť.

Keď sa stretávam s mamičkami, väčšina manipuluje napriek snahe s bábätkom tak, že mu nechtiac reflux vyvoláva. Nešetrná manipulácia býva často jediným dôvodom grckania bábätka. Bábätko skutočne nemôžeme prekladať ako vrecko jabĺk :-). Bábätko potrebuje maximálne šetrné zaobchádzanie. Ak ho po dojčení prekladáme spiace na gauč, tak len veľmi opatrne bez toho, aby sme ho zdvihli či natočili. Rovnako mu neprospieva neustála zmena polôh, raz na vankúši, o chvíľu v posteli, o pár minút v náručí či kočiari. Nepomôžu mu ani časté zmeny polohy v náručí. Škodiť môže i odgrgávanie na pleci, kedy sa mu žalúdok príliš pritlačí. Nepomôže mu nosenie chrbtom k mamičke, pretože sa dostáva do polohy, pri ktorej sa posúvanie potravy tráviacim traktom blokuje. Pokiaľ ho dojčíme na obidvoch prsníkoch pri jednom kŕmení, tak je tiež dôležité prekladať ho veľmi opatrne , len ho otáčame v jednej rovine. Dobré je napr. dojčiť na ľavom prsníku v polohe priečnej a následne ho neotáčame, len posunieme viac vpravo a priložíme futbalovou polohou k prsníku pravému.

Zahusťovanie materského mlieka lekári ešte často odporúčajú. Na rozdiel od zahraničia, kde sa od zahusťovania ustúpilo. Jeho účinok je diskutabilný, dokonca môže reflux zhoršovať. Zahustené jedlo zostáva v žalúdku dlhšie a spôsobuje častejšie refluxné príhody. Zahustením síce grckanie eliminujeme, no tichý reflex – pálenie záhy sa ešte viac zhorší. U nás sa na zahustenie využíva komerčne vyrábaný Nutriton, ktorý však okrem vlákniny zo svätojánskeho chleba obsahuje i veľa cukru. Veľa detí naň reaguje ďalšími tráviacimi problémami i zápchou či hnačkou. V zahraničí sa zahusťuje i škrobom, najmä ryžovým. Zahusťovanie je spojené s potravinovými alergiami a zvýšeným rizikom cukrovky a obezity v neskoršom veku. Zahusťovaním sa môže znižovať celkový objem vypitého mliečka a tým sa zníži i prísun potrebných živín. Zároveň sa znižuje počet dojčení, laktácia sa nekontrolovateľne tlmí.  Preto by zahusťovanie malo prichádzať do úvahy až vtedy, keď bábätko skutočne neprospieva a vďaka úpornému vracaniu trpí podvýživou. Mamičky namiesto toho, aby prikladali bábätko k prsníku pri prvých známkach hladu, musia do detí nasilu pchať rozrobené zahusťovadlo. Deti ho samozrejme vypľúvajú, začnú plakať, na prsníku pijú nepokojne . Niektoré mamičky to vzdajú a zahusťovadlo podávajú fľašou. Práve nezmyslené zahusťovanie je často prvou príčinou, kedy sa bábätko stretáva po prvý krát s fľašou. A odtiaľ je už iba krôčik k predčasnému odstaveniu.

Lekári môžu v prípade potreby bábätku s GERD predpísať lieky. Sú to lieky na potláčanie kyseliny , ochranu slizníc a prokinetiká. Každý liek má i vedľajšie účinky a je indikovaný v odôvodnených prípadoch. I voľne dostupné  lieky   bábätkám možno pomôžu , no tiež sú spokojené s rizikom nežiaducich reakcií napr. zápcha, alergické prejavy.

Mnoho mamičiek si myslí, že práve dojčenie bábätku škodí a lepšie bude prejsť na umelú výživu. Nie je to pravda. Deti kŕmené fľašou pijú zvyčajne oveľa vyššie dávky mlieka než deti dojčené. Umelá výživa je vyrábaná z kravského mlieka, ktoré sa trávi dlhšie, dochádza k oneskorenému vyprázdňovaniu žalúdka,  čo prispieva k rozvoju refluxu, ktorý sa prejavuje  dlhšie obdobie. Často sa preto reflux objaví práve v čase prechodu na  umelú výživu.

Správne prisatie je aj pri refluxe najdôležitejší bod, na ktorý by sme sa mali v prvom rade zamerať. Veľmi často stačí zo slabého prisatia urobiť hlboké asymetrické a bábätko zrazu pije spokojne, nehlce vzduch, vôbec negrcká. Aj zdanlivo ťažký reflux môže mať príčinu len v slabom prisávaní sa bábätka a v nesprávnej polohe. Preto pri podozrení na reflux odporúčam v prvom rade skontaktovať sa s laktačnou poradkyňou, ktorá vylúči chyby v dojčení či nadprodukciu. Pretože v drvivej väčšine prípadov lekári u nás liečia následok, ale nehľadajú príčinu. Príčinu, ktorá má často len banálny pôvod , ktorý sa dá jednoducho odstrániť. Namiesto toho mamičky i deti  stresujú náročnými vyšetreniami , v mamičkách vyvolávajú pocit , že ich mlieko je zlé či nedokonalé. Často automaticky dostanú predpísanú antirefluxnú umelú výživu. Mnohé mamičky píšu nešťastné do rôznych fór  s podozrením na reflux. Žiadajú bezdôvodne  gastro vyšetrenia. Je jasné, že bábätko, ktoré grcká, bude mať na sono vyšetrení pozitívny nález. Diagnóza reflux sa potom dlho  ťahá s bábätkom, zo zdravého dieťatka sa urobí choré. Pritom grckanie je pre malé deti typické a normálne, bolo tu odjakživa. Však už i Shakespeare v jednej svojej hre spomína “dojčatá vracajúce na matkiných prsiach”. 🙂 Deťom dokonca grckanie väčšinou nevadí, často sa nadojčia, čosi vygrcnú, vzápätí sa opäť prisajú. Sú spokojné a dobre prospievajú. Skôr to mrzí mamičky. Skúsme brať  grckanie s nadhľadom ako prirodzenú súčasť života, ktoré dozrievaním bábätka postupne samé vymizne.

Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition