Novorodenecká žltačka II.

… ako súvisí s dojčením?

Ako už bolo spomenuté, dr. Jon Watchko uvádza vo svojom prehľade literatúry, že prípady jadrového ikteru, ktoré sa vyskytli za posledné dve desaťročia pri inak zdravých, donosených deťoch, boli takmer výlučne zaznamenané pri dojčených deťoch. Prečo? Dr. Watchko poukazuje na to, že viaceré štúdie uviedli, že mnoho dojčených detí malo závažné formy novorodeneckej žltačky a súčasne rôzne problémy s efektivitou dojčenia. Ďalej píše: „Značná časť dojčených detí, pri ktorých bol zaznamenaný výskyt jadrového ikteru, mala súčasne nedostatočný príjem materského mlieka, značný stupeň dehydratácie a úbytok hmotnosti.“ Ako je možné, aby dojčené dieťa malo nedostatočný príjem materského mlieka, aby bolo dehydrované a nepriberalo? Jednoducho – ak postavíte pred človeka tanier s polievkou, ale  namiesto lyžičky mu dáte vidličku, ťažko sa naje. Podobne sa dojčené dieťa „dojčí“, ak je dojčenie z rôznych príčin skomplikované a dieťa sa nevie na prsník prisávať správne, teda tak, aby z prsníka získalo mlieko. V skutočnosti dieťa len cmúľa bradavku, popritom vypije len malé množstvo mlieka a z prsníka odchádza hladné. Matka môže mať pocit, že dojčí takmer celý deň, že z jej strany robí všetko preto, aby dieťa bolo dojčené a obáva sa, že má slabé mlieko, keď jej dieťa aj napriek neustálemu dojčeniu nepriberá. Ak však pochopíme, že to, že má dieťa prsník v ústach, neznamená, že pri dojčení prijíma materské mlieko, je jasné, že ak dieťa prijme 40-krát za deň 0 kalórií, je to to isté, ako keby nezjedlo nič. Poviete si, že ak by dieťa bolo hladné, plakalo by. Je dôležité si uvedomiť, že najmä v situácii, ak dojčenie od narodenia nie je spojené s príjmom materského mlieka a novorodenec sa uspokojí cmúľaním prsníka, hrozí mu dehydratácia, nedostatok kalórií a následkom toho je čoraz viac spavý, pričom postupne potichu umiera. V kontexte novorodeneckej žltačky je potom ľahké pochopiť, že dieťa, ktoré je v dôsledku nedostatočného dojčenia skutočne ohrozené rozvratom vnútorného prostredia, má následkom hladovania vážne zdravotné problémy, ktoré môžu viesť napr. k poškodeniu mozgu (a k tzv. jadrovému ikteru, ak poškodené mozgové bunky zafarbí bilirubín, ktorého hladiny má novorodenec pri hladovaní neprirodzene zvýšené), prípadne môžu viesť až k smrti. Toto je s najväčšou pravdepodobnosťou jediný dôvod, prečo sa môže diagnóza jadrový ikterus vyskytnúť aj pri dieťati, ktoré sa narodí v termíne a je zdravé.

Ako je však možné, aby sa problém s dojčením vyostril natoľko, že dieťa niekoľko dní hladuje a nikto si to nevšimne? Dojčenie je predsa prirodzené, malo by ísť samo od seba. Takéto tvrdenia iste vždy nahnevajú mnohé matky, ktorým sa dojčiť nepodarilo a pred tým než sa vzdali, sa celé dni, možno týždne trápili a urobili pre záchranu dojčenia všetko, čo mohli a vlastne nevedia, prečo to nevyšlo. Toto je znova obraz minimálnej praktickej pomoci pri dojčení v našej spoločnosti – v každej pôrodnici by malo byť samozrejmým štandardom, že dieťaťu je umožnený taký vstup do života, aby sa nenarušili prirodzené mechanizmy, ktoré zabezpečia, že dojčenie pôjde bez komplikácií. Aj tu totiž platí, že najlepšou liečbou je prevencia. Potom by sa naozaj dalo spoľahnúť na to, že dojčenie ako prirodzená vec pôjde „samo od seba“.

Prvým krokom v prevencii problémov pri dojčení je, aby sa pri pôrode zasahovalo len v snahe riešiť vzniknuté komplikácie, teda rešpektovať odporúčania Svetovej zdravotníckej organizácie o postupoch pri normálnom, nízkorizikovom pôrode. V diskusiách o prirodzenom pôrode sa objavujú najrozmanitejšie argumenty podporujúce takýto spôsob príchodu človeka na svet, takmer nikde sa však neuvádza podľa môjho názoru najdôležitejší argument ZA – prečo naozaj má zmysel hľadať pôrodnicu, kde štandardom a rutinou je rešpektovať vedecké dôkazy o nevhodnosti preventívnych a rutinných zásahov do pôrodu – ktorým je, že ak sa do pôrodu zasahuje len v prípade nutnosti riešenia zdravotnej komplikácie a inak sa ponechá úplne v rukách matky, štart do úspešného dojčenia je podstatne jednoduchší.

Druhým a najvýznamnejším krokom prevencie je správny postup prvého dojčenia po pôrode. O dôležitosti prvého dojčenia sú už v súčasnosti presvedčené takmer všetky pôrodnice, pričom tie, ktoré získali plaketu baby-friendly (priateľské k deťom) sa zaviazali, že ho umožnia do pol hodiny po pôrode. Prvé dojčenie po pôrode odporúčajú Svetová zdravotnícka organizácia, UNICEF a iné organizácie uskutočniť postupom tzv. „samoprisatia“ dieťaťa, pričom priestor pre samoprisatie by sa mal dieťaťu umožniť bezodkladne, hneď po pôrode. Štandardné odporúčania o výžive dojčiat a batoliat pre Európsku úniu (citácia) popisujú samoprisatie takto: „Aby sa umožnil začiatok dojčenia, novorodenec by sa mal osušiť a položiť matke na hruď a brucho pokožkou na pokožku okamžite po pôrode, alebo hneď ako je to možné, prikrytý suchou, teplou prikrývkou alebo ručníkom. Tento počiatočný kontakt pokožky s pokožkou by mal trvať tak dlho, ako je to len možné, v ideálnom prípade najmenej dve hodiny po pôrode alebo až do prvého dojčenia. Všetky rutinné neonatálne procedúry, ktorých cieľom nie je záchrana života (ako napr. umývanie, váženie a lekárske procedúry, ktoré nie sú urgentné) by mali byť odložené na dobu po prvom dojčení. Ak dieťa alebo matka potrebujú okamžitú lekársku starostlivosť, kontakt pokožky s pokožkou sa zabezpečí okamžite po stabilizácii zdravotného stavu. Počas počiatočného kontaktu pokožky s pokožkou dieťa nájde a preskúma prsník (napr. otieraním sa a oblizovaním prsníka) a nakoniec nájde bradavku a prvýkrát sa prisaje. Zdravotníci by tento proces nemali vynucovať a urýchľovať, skôr by mali matke pomôcť vybrať si pohodlnú polohu. Správna poloha a prisatie neskôr nastanú spontánne. Ak sa tak nestane, zdravotník by mal matke a novorodencovi pomôcť dosiahnuť správnu polohu, ak je to možné, technikou bez použitia rúk. Prvé dojčenie by malo trvať dovtedy, kým dieťa neprestane sať a nepustí bradavku.“ Tento postup sa veľmi líši od reality väčšiny našich pôrodníc, z ktorých mnohé sa snažia o priloženie dieťaťa do polhodiny po pôrode, avšak spôsobom úplne neprirodzeným, kedy sestrička zboku prikladá k matkinej bradavke dieťa, ktoré je už umyté, oblečené, v zavinovačke a po zdravotnej prehliadke, ktorej súčasťou sú nepríjemné procedúry, napr. odsávanie hltana, nosa a ústnej dutiny, čo môže komplikovať ochotu dieťaťa prisať sa. Samoprisatie má okrem ďalších výhod (stabilnejšie telesné funkcie ako dýchanie, srdcová činnosť či telesná teplota novorodenca, menej stresových hormónov, stabilnejšie hladiny krvného cukru, kolonizácia jeho pokožky mikroflórou z matkinej pokožky, či to, že novorodenec väčšinou menej plače) najväčšiu výhodu v tom, že ak sa dieťaťu umožní takto, je omnoho pravdepodobnejšie, že sa naučí na prsník prisávať správnym spôsobom a tým pádom bude schopné pri dojčení získavať mlieko. To, spolu s ďalšími faktormi, napr. tým, že sa pri samoprisatí nastavuje aj inštinktívne materské správanie, objasňuje výsledky štatistík, ktoré uvádzajú, že deti, ktoré boli okamžite po pôrode aspoň dve hodiny v neobmedzenom kontakte s matkou, sa dojčia do 6. mesiaca výlučnejšie (teda nie je nutné ich dokrmovať umelým mliekom) a následne sa dojčia dlhodobejšie než deti, ktorým sa samoprisatie neumožní.

Ďalším dôležitým bodom prevencie problémov v dojčení je následné dojčenie „na požiadanie“, teda plač novorodenca riešiť najskôr dojčením, až keď ho odmietne, skúsiť nájsť inú formu útechy. Pre dojčenie na požiadanie je nevyhnutné, aby dieťa bolo v neustálom kontakte s matkou, teda tzv. rooming-in, pri ktorom s výnimkou závažných zdravotných problémov nenastáva separácia od dieťaťa a to ani pri vizitách, ani na určitú dobu tesne po pôrode, kedy sa dieťa v niektorých pôrodniciach „pozoruje“ v inkubátore.

Prirodzený pôrod, samoprisatie a dojčenie na požiadanie sa označujú skrátene aj ako tzv. správny začiatok dojčenia. Tento postup predstavuje dostatočnú prevenciu vzniku problémov pri dojčení. Ak nie je z akéhokoľvek dôvodu možné správny začiatok dojčenia umožniť, je dôležité, aby dojčenie osobne skontrolovala skúsená laktačná poradkyňa, ktorá matku uistí, že je všetko v poriadku, prípadne napraví problémy s dojčením. Je dôležité, aby sa matka netrápila s problémami pri dojčení, ktoré môžu nastať, sama, a to aj v kotexte ochrany pred závažnou formou novorodeneckej žltačky, pretože ak dieťa pri nedostatočnom dojčení neprijíma takmer žiadne mlieko, hrozí mu, že hladiny bilirubínu budú také vysoké, že bude nutné zvažovať terapiu žltačky, prípadne dieťaťu hrozí obávaný jadrový ikterus. V každej pôrodnici by mal byť niekto, kto skutočne vie, ako má vyzerať správna technika dojčenia (správna poloha a správne prisatie), ako pomôcť riešiť problémy pri dojčení, ale najmä – ako priamo a jednoducho zistiť, či sú dojčenia dostatočne výdatné. Najdôležitejším ukazovateľom toho, že dieťa pri dojčení skutočne pije mlieko je sledovať bradu dieťaťa, konkrétne lalôčik kože medzi bradou a krkom. Pohyby brady, keď dieťa len naprázdno cmúľa prsník a keď dieťa skutočne pije mlieko, sa totiž líšia. Ak dieťa prsník len cmúľa a nepije z neho mlieko, brada klesne a veľmi rýchlo sa vráti naspäť do pôvodnej polohy. Ak dieťa pije, brada rovnako poklesne, rozdiel je však v tom, že ostane poklesnutá, kým sa ústa dieťaťa plnia mliekom. Až keď sú ústa plné mlieka, brada sa vráti späť do pôvodnej polohy, vtedy dieťa prehltne. Čím dlhšie brada ostala poklesnutá, tým viac mlieka dieťa prehltlo. Tento interval, kedy brada dieťaťa poklesne a nehýbe sa, lebo sa plní mliekom, označuje popredný odborník na dojčenie, dr. Jack Newman, ako tzv. pauzu v brade. Pauzu v pohybe brady pri satí naprázdno vidieť nie je, ak dieťa prsník len cmúľa, brada sa
po poklesnutí nezastaví, ale sa okamžite vracia spať. Na webových stránkach dr. Newmana (www.drjacknewman.com) sú videá, na ktorých je možné sa naučiť túto pauzu v brade rozpoznať, takisto je možné naučiť sa to rozlíšiť na vlastnej brade, ak sa človek pozoruje v zrkadle pri pití nápoja slamkou a pri satí slamky naprázdno. Akonáhle človek vie, ako pauza v brade vyzerá a je schopný ju rozpoznať, potom už stačí len sledovať, či ju vidí aj pri dojčení dieťaťa. Dieťa by malo s pauzami v brade piť aspoň niekoľko minút počas dojčenia, pričom takto by malo pri dojčení piť aspoň 8x za 24 hodín, z toho aspoň raz v noci (to však nehovorí o celkovom počte dojčení za 24 hodín, ak dieťa prijíma dostatočné množstvá mlieka, je jedno, koľko ešte minút strávi na prsníku mimo toho času, ktorý na prsníku pije mlieko, či koľkokrát za deň sa dojčenia dožaduje). Existujú aj nepriame ukazovatele dostatočnosti dojčenia:

1. Vylučovanie stolice – prvý deň čierna stolica tzv. smolka, ktorá sa už na druhý, maximálne na tretí deň začína miešať s typickou stolicou dojčeného dieťaťa – žltou až oranžovou, konzistencie miešaných vajíčok. Ak novorodenec ešte na štvrtý deň po narodení vylučuje smolku, znamená to, že pri dojčení nepije dostatočné množstvá mlieka, ak smolka pretrváva aj na 5. deň po pôrode, je to už akútny stav, ktorý treba okamžite riešiť nápravou dojčenia v spolupráci so skúsenou laktačnou poradkyňou.
2. Priberanie – po počiatočnej miernej strate hmotnosti novorodenec začne priberať, pričom dojčené deti by mali priberať najmenej 116 g za týždeň.
3. Prospievanie – teda normálny vývin dieťaťa.